ΔΙΑΤΗΡΗΣΗ ΓΟΝΙΜΟΤΗΤΑΣ

Μέχρι την ηλικία των 40 ετών φαίνεται να επαρκούν τα ποιοτικά ωάρια μιας γυναίκας (δλδ με μικρή πιθανότητα ύπαρξης χρωματοσωμιακών μεταλλάξεων). Μερικές γυναίκες μπορούν να εμφανίσουν ανεξήγητα ή λόγω κληρονομικότητας πρόωρη εμμηνόπαυση, πριν τα 40 έτη ή σε άλλες περιπτώσεις να εμφανλιζονται ανωορρηκτικοί κύκλοι. Εξωτερικοί παράγοντες, κακή διατροφή, έντονα μολυσμένο περιβάλλον, στρες, λήψη φαρμάκων και μεταβολικά σύνδρομα μπορούν να οδηγήσουν σε μείωση της γονιμότητας μιας γυναίκας η οποία μπορεί να αναστραφεί. Στις καλοήθεις παθήσεις του γεννητικού συστήματος (ενδομητριωσικές κύστεις, ινουώματα, τερατώματα) τίθεται η ανάγκη ενημέρωσης της γυναίκας για διατήρηση της γονιμότητάς της ανάλογα με την πάσχουσα περιοχή. Έτσι, άλλοτε συστήνεται κατάψυξη ωαρίων ιδιαίτερα σε μεγάλα νεοπλάσματα, επαναλαμβανόμενα χειρουργεία στην ωοθήκη, μεγάλη αναπαραγωγική ηλικία της γυναίκας και άλλοτε ορμονική υποστήριξη.

Ο έλεγχος της γονιμότητας μιας γυναίκας γίνεται με απεικονιστικές (υπέρηχος έσω γεννητικών οργάνων και η υστεροσαλπιγγογραφία σε ορισμένες περιπτώσεις) και εργαστηριακές μεθόδους (υποφυσικές ορμόνες, αντιμυλλέρειος ορμόνη, ινχιμπίνη). Σε ορισμένες περιπτώσεις και πέραν του έτους αδυναμία φυσικής σύλληψης συστήνεται κατά περίπτωση υστεροσκόπηση ή και λαπαροσκόπηση.

Όσον αφορά σε ασθενείς με νεοπλασματική νόσο είναι αναμενόμενο οι κακοήθειες των γεννητικών οργάνων να επιβαρύνουν κυρίως τη δυνατότητα γονιμότητας μιας γυναίκας (καρκίνος μήτρας/ενδομητρίου/τραχήλου μήτρας, καρκίνος ωοθηκών και καρκίνος κόλπου/αιδοίου). Από αυτές πρωτεύοντα ρόλο παίζουν ο καρκίνος του ενδομητρίου και των ωοθηκών.

Καρκίνος Ενδομητρίου

Είναι νόσος κύρίως μεταβολική στις νεαρές ηλικίες και αναπτύσσεται σταδιακά από προνεοπλασματική νόσο (άτυπη υπερπλασία ενδομητρίο) δίνοντας πολλές φορές συμπτώματα όπως η κολπική αιμόρροια. Μέχρι να διαγνωσθεί σε σπάνιες περιπτώσεις ο καρκίνος ενδομητρίου μπορούμε με ορμονικούς χειρισμούς (προγεστερόνη, χρήση σπιράλ εμπλουτισμένο με προγεσταγόνο κά) όπως και με τοπικά χειρουργική εξαίρεση του νεοπλάσματος να διατηρήσουμε την μήτρα μετά από 6 μήνες εώς και ένα έτος ελεύθερη νόσου. Σε άλλες περιπτώσεις προχωρημένου σταδίου συστήνεται η κατάψυξη ωαρίων και ακολούθως ογκολογικό χειρουργείο. Τα τλευταία 20 χρόνια έχουν αναφερθεί κυήσεις όπου έχει διατηρηθεί η μήτρα μετά από θεραπεία του αρχόμενου καρκίνου του ενδομητρίου και τα παιδιά δεν εμφάνισαν διαφορές στην ανάπτυξής τους σε σχέση με τον υπόλοιπο πληθυσμό.

Καρκίνος Ωοθηκών

Η συχνότερη μονόπλευρη εμφάνιση αρχόμενου καρκίνου ωοθήκης μας δίνει τη δυνατότητα να διατηρήσουμε κάτω από προϋποθέσεις την έταιρη ωοθήκη και την μήτρα, διατηρώντας πλήρως τη γονιμότητα της γυναίκας. Σε άλλες περιπτώσεις που συστήνεται αμφοτερόπλευρη εξαρτηματεκτομή μπορεί να προηγηθεί λήψη και κατάψυξη ωαρίων και διατήρηση της μήτρας. Στα προχωρημένα στάδια υπάρχει προβληματισμός για τη λήψη τεμαχίων ωοθηκικού ιστού για επανεμφύτευση μετά τη θεραπεία.

Καρκίνος Τραχήλου της Μήτρας

Σήμερα, με τις εξελιγμένες μεθόδους κυτταρολογικού ελέγχου του τραχήλου, τη χρήση των εμβολίων ενάντια στον ιό HPV και την μικροεπεμβατική θεραπεία στον τράχηλο (laser, ηλεκτροθεραπεία) για τις προκαρκινικές αλλοιώσεις προλαμβάνεται σε μεγάλο ποσοστό η εμφάνιση του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας. Παρόλ’ αυτά σε περιπτώσεις αρχόμενου καρκίνου μήτρας υπάρχει δυνατότητα να γίνει ριζική εκτομή του τραχήλου και ογκολογική σταδιοποίση διατηρώντας το σώμα της μήτρας ώστε να επιτευχθει τελειόμηνη κύηση.

Η εμφάνιση καρκίνου αιδοίου και κόλπου είναι πολύ σπάνια πρωτοπαθής νόσος στις νεαρές ηλικίες στα αρχόμενα στάδια των οποίων δεν επηρεάζεται η γονιμότητα της γυναίκας.

Η κυτταροτοξικότητα των χημειοθεραπειών είναι εντονότερη κατά τη διάρκεια της ενήλικης ζωής με αποτέλεσμα να ελαττώνεται η ωοθηκική λειτουργία-επάρκεια αποθήκης ωοθυλακίων. Για την προστασία των αποθεμάτων της ωοθήκης συστήνεται (όχι απόλυτη ένδειξη) η χορήγηση αγωνιστών GnRH ώστε να προκληθεί τεχνητή και αναστρέψιμη εμμηνόπαυση. Επίσης, εάν υπάρχει μικρό χρονικό περιθώριο (τουλάχιστον 15ημερών) γίνεται λήψη ωαρίων προς κατάψυξη μετά από πρόκληση ωορρηξίας πριν την έναρξη της χημειοθεραπείας. Σε μικρότερης ηλικίας ασθενείς (προ της ήβης) γίνεται λήψη ωοθηκικού ιστού λαπαροσκοπικά, ο οποίος επανεμφυτεύεται μετά το πέρας της χημειοθεραπείας ή ακτινοβολίας –έως και 10 χρόνια μετά.

Η κυτταροτοξικότητα των χημειοθεραπειών είναι εντονότερη κατά τη διάρκεια της ενήλικης ζωής με αποτέλεσμα να ελαττώνεται η ωοθηκική λειτουργία-επάρκεια αποθήκης ωοθυλακίων. Για την προστασία των αποθεμάτων της ωοθήκης συστήνεται (όχι απόλυτη ένδειξη) η χορήγηση αγωνιστών GnRH ώστε να προκληθεί τεχνητή και αναστρέψιμη εμμηνόπαυση. Επίσης, εάν υπάρχει μικρό χρονικό περιθώριο (τουλάχιστον 15ημερών) γίνεται λήψη ωαρίων προς κατάψυξη (κατάψυξη ωαρίων) μετά από πρόκληση ωορρηξίας πριν την έναρξη της χημειοθεραπείας. Σε μικρότερης ηλικίας ασθενείς (προ της ήβης) γίνεται λήψη ωοθηκικού ιστού λαπαροσκοπικά, ο οποίος επανεμφυτεύεται μετά το πέρας της χημειοθεραπείας ή ακτινοβολίας –έως και 10 χρόνια μετά.

Κύριο κριτήριο για την επίδραση της ακτινοθεραπείας στη γονιμότητα είναι το εάν στο πεδίο ακτινοβόλησης εμπειριέχονται οι ωοθήκες, όπου και συστήνεται χαμηλότερη δόση σε αυτά τα σημεία. Γι αυτό το λόγο σε ορισμένες περιπτώσεις συστήνεται η μετάθεση των ωοθηκών (λαπαροσκοπικά) εκτός του πεδίου ακτινοβόλησης.

Γενικά η τρίμηνη αποχή από κυτταροτοξικά φάρμακα φαίνεται να επαρκεί για την ασφάλεια του εμβρύου. Όσον αφορά στην ασφάλεια της επιζήσασας ασθενούς είναι καλό να αποφασίζεται χειρισμός για εγκυμοσύνη μετά τα 2 ετή τουλάχιστον.

Η εμφάνιση κακοήθους νεοπλάσματος στη διάρκεια της κύησης είναι σπάνιο φαινόμενο με συχνότερο το μελάνωμα, τον καρκίνο μαστου και τον καρκίνο τραχήλου της μήτρας. Ο κλασικός προγεννητικός έλεγχος σε συνδυασμό με τις κλασικές συστάσεις πρόληψης του καρκίνου στο γενικό πληθυσμό είναι απαραίτητα. Σε περίπτωση όμως που διαγνωσθεί κακοήθεια κατά την εγκυμοσύνη η αντιμετώπιση της εξαρτάται από τον τύπο της κακοήθειας και το πάσχον όργανο σε συνάρτηση με το τρίμηνο της κύησης. Γενικά, στο 1^ο τρίμηνο συνήθως αποφασίζεται διακοπή της κύησης, στο 2^ο τρίμηνο επιτρέπονται οι χειρουργικές παρεμβάσεις και τέλος εάν η διαγνωση γίνει στο 3^ο τρίμηνο συναποφασίζεται η χορήγηση χημειοθεραπευτικού σχήματος και η επίσπευση του τοκετού ανάλογα της ωριμότητας του εμβρύου.

Γενικά η τρίμηνη αποχή από κυτταροτοξικά φάρμακα φαίνεται να επαρκεί για την ασφάλεια του εμβρύου. Όσον αφορά στην ασφάλεια της επιζήσασας ασθενούς είναι καλό να αποφασίζεται χειρισμός για εγκυμοσύνη μετά τα 2 ετή τουλάχιστον.

Η εμφάνιση κακοήθους νεοπλάσματος στη διάρκεια της κύησης είναι σπάνιο φαινόμενο με συχνότερο το μελάνωμα, τον καρκίνο μαστου και τον καρκίνο τραχήλου της μήτρας. Ο κλασικός προγεννητικός έλεγχος σε συνδυασμό με τις κλασικές συστάσεις πρόληψης του καρκίνου στο γενικό πληθυσμό είναι απαραίτητα. Σε περίπτωση όμως που διαγνωσθεί κακοήθεια κατά την εγκυμοσύνη η αντιμετώπιση της εξαρτάται από τον τύπο της κακοήθειας και το πάσχον όργανο σε συνάρτηση με το τρίμηνο της κύησης. Γενικά, στο 1^ο τρίμηνο συνήθως αποφασίζεται διακοπή της κύησης, στο 2^ο τρίμηνο επιτρέπονται οι χειρουργικές παρεμβάσεις και τέλος εάν η διαγνωση γίνει στο 3^ο τρίμηνο συναποφασίζεται η χορήγηση χημειοθεραπευτικού σχήματος και η επίσπευση του τοκετού ανάλογα της ωριμότητας του εμβρύου.

Στις ασθενείς των οποίων η διάγνωση της κακοήθειας γίνεται κατά τη διάρκεια της κύησης απαιτείται μαιευτική, ογκολογική και γυναικολογική συμβολή.

Η υποβοηθούμενη αναπαραγωγή είναι σημαντικό εργαλείο στη διατήρηση της γονιμότητας σε νεοπλασματικούς ασθενείς. Πλέον, έχει καθιερωθεί η κατάψυξη ωαρίων (γονιμοποιημένων εάν υπάρχει σύντροφος ή μη) και σπανιότερα η κατάψυξη ωοθηκικού ιστού ως μέσο πρόληψης της ωοθηκικής ανεπάρκειας μετά από χημειοθεαπεία ή ακτινοβολία. Η ορμονική αγωγή δεν είναι πλέον απαραίτητη και σε όγκους που αντενδείκνυται μπορεί να γίνει λήψη ωαρίων σε φυσικό κύκλο. Η απόφαση της γονιμοποίησης και ολοκλήρωσης μιας κύησης είναι απόφαση των θεραπόντων ιατρών της ασθενούς σε σχέση πάντα με την επιθυμία της (ιατρός υποβοηθούμενης αναπαραγωγής, γυναικολόγος, παθολόγος ογκολόγος). Τέλος, δεν πρέπει να ξεχνάμε την ψυχολογική υποστήριξη που χρήζει η ασθενής ώστε να μπορεί να αντιμετωπίσει όλες αυτές τις προκλήσεις για την υγεία της.

Παγκοσμίως πλέον οι εταιρείες ογκολόγων, όπως η ASCO, συστήνουν σε όλους τους ιατρούς που εμπλέκονται στη θεραπεία του καρκίνου σε νεαρές ηλικίες να προτείνουν στους νεο-διαγνωσμένους ασθενείς ηλικίας εώς 40 ετών τις δυνατότητες και επιλογές διατήρησης της γονιμότητάς τους.

Για το σκοπό αυτό, συγκροτήσαμε μια επιστημονική ομάδα η οποία δέχεται ανάλογες περιπτώσεις ασθενών που ενδιαφέρονται για :

1. Ενημέρωση των ίδιων των ασθενών ή/και του συγγενικού περιβάλλοντος για τις ισχύουσες μεθόδους διατήρησης γονιμότητας ανάλογα με το φύλο, την ηλικία και τη νόσο
2. Ψυχολογική υποστήριξη
3. Δεοντολογική, βιοηθική και κοινωνική προσέγγιση

Σημειώνεται δε η συνεργασία των ιατρών του Ινστιτούτου Γυναικολογίας με το ευρωπαϊκό δίκτυο καρκίνου κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης (INCIP). Εκπρόσωποι του οργανισμού αυτού παρευρέθησαν στο πρώτο Συνέδριο Διατήρησης Γονιμότητας στους νεοπλασματικούς ασθενείς που πραγματοποιήθηκε τον Ιούνιο του 2015.